Eine alleinerziehende Mutter verstarb, nachdem ein Beatmungsschlauch unsachgemäß in ihre Speiseröhre eingeführt worden war, obwohl das Personal Bedenken geäußert hatte, wie eine Untersuchung ergab.
Nach Beendigung ihrer Dialyse war die 32-jährige Emma Currell in einem Krankenwagen auf dem Weg zurück nach Hatfield, Hertfordshire, als sie einen Krampfanfall erlitt.
Sie kehrte ins Watford General Hospital zurück, um den Schlauch einführen zu lassen.
Die Anhörung wurde darüber informiert, dass sie am 5. September 2020 einen Herzstillstand erlitt und am Abend verstarb.
Aufgrund ihrer Nierenerkrankung, dem nephrotischen Syndrom, bei dem es zu Wassereinlagerungen und zum Austritt von Eiweiß in den Urin kommt, war Frau Currell dialysepflichtig.
Nach Aussagen bei der Anhörung in Hatfield hatte Frau Currell einen zweiten Anfall. Sie blutete aus dem Mund und musste sediert werden, so dass ein Anästhesieteam gerufen wurde.
Der Zeuge der Anhörung, Dr. Sabu Syed, ein Anästhesie-Student, sagte aus: "Ich habe gesaugt, um Blut zu entfernen, und konnte die Zunge zur Seite schieben und einen Teil der Zunge sehen. "Sie gab an, dass sie dachte, sie hätte den Schlauch erfolgreich in die Luftröhre eingeführt, und dass sie ihren älteren Kollegen Dr. Prasun Mukherjee gebeten hatte, dies zu bestätigen.
Dr. Mukherjee sei mit anderen Aufgaben beschäftigt gewesen, fuhr sie fort.
"Ich habe selbst nachgesehen. Ihre Zunge war leider stärker vergrößert. ".
Als das Beatmungsgerät, das nicht kaputt war, keine Kohlendioxidwerte anzeigte, äußerte der Techniker Nicholas Healey seine Bedenken.
Ich war mir nicht sicher, ob der Schlauch an der richtigen Stelle saß, fuhr er fort.
"Mehrere Ärzte untersuchten sie und waren sich sicher, dass sie eine Reaktion hörten, als sie ihre Brust abhörten. "
Er behauptete, dass er und Dr. Syed ihre Bedenken über die falsche Platzierung des Tubus geäußert hätten.
Dr. Mukherjee sagte bei der Anhörung aus, dass er immer noch die Atmung hören konnte und dass er glaubte, dass der Monitor nicht richtig funktionierte und die Messwerte des Geräts ungenau waren.
Die Risiken der Entfernung des Schlauchs und die Gefahr einer Operation hätten ihn ebenfalls beunruhigt.
Auf die Frage von Graham Danbury, dem stellvertretenden Gerichtsmediziner für Hertfordshire, ob ihm jemals der Gedanke gekommen sei, einen ranghöheren Kollegen hinzuzuziehen, antwortete er: "Ich hatte wahrscheinlich nicht genug Zeit, um externe Hilfe anzufordern. "
Er räumte ein, dass seine Entscheidung schlecht gewesen sei, und erklärte, dass die Covid-Pandemie zu dieser Zeit in vollem Gange gewesen sei.
Das Krankenhaus habe nach dem Tod von Frau Currell eine Checkliste mit bewährten Verfahren für Luftröhrenbehandlungen erstellt, wurde dem Gericht mitgeteilt, und die Mitarbeiter würden bald eine Schulung zu den Warnzeichen "keine Spur = falsche Stelle" erhalten.
Die Kohlendioxid-Messwerte wurden über einen "beträchtlichen" Zeitraum nicht ernst genommen, so die Schlussfolgerung von Herrn Danbury.
Der Tubus wurde zunächst an der falschen Stelle platziert, was vom Krankenhaus eingeräumt wurde, so Dr.
Lauren Currell, die Schwester von Frau Currell, sagte, die Familie sei erleichtert, nach der Untersuchung einige "klare Antworten" zu erhalten, und äußerte die Hoffnung, dass das Krankenhaus "sein Versprechen" bezüglich verbesserter Praktiken einlösen werde.
Die Kampagne "keine Spur = falscher Ort" des Royal College of Anaesthetists wurde 2019 ins Leben gerufen, so Emma Kendall, die die Familie in einem laufenden Zivilprozess vertritt, "damit sich eine solche Katastrophe niemals ereignet."
