Ein hochrangiger Anwalt ist der Meinung, dass eine vom Gerichtsmediziner durchgeführte Untersuchung den größten Einfluss auf die Verhinderung weiterer Morde an psychisch kranken Menschen haben würde.
Seit 2016 wurden in Wales sieben Tötungsdelikte von Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen begangen.
Keiner dieser Fälle war jedoch Gegenstand einer gründlichen gerichtsmedizinischen Untersuchung.
Das Justizministerium erklärt, dass es nicht in der Lage ist, sich zu den Urteilen der Gerichtsmediziner zu äußern.
Wahrscheinlich ist das neue System der walisischen Regierung zur Überprüfung dieser Fälle nicht ausreichend, so ein hochrangiger Anwalt.
Es bräuchte mehr, so Lord Alex Carlile, um die Institutionen zur Rechenschaft zu ziehen und die notwendigen Lehren zu ziehen.
Die walisische Regierung erklärte, dass ihre neuen Überprüfungen dazu führen würden, dass die Lehren aus den Tötungen in der Psychiatrie in ganz Wales umgesetzt würden.
Nach seiner Entlassung aus einer psychiatrischen Anstalt zehn Tage zuvor wurde ein Patient in Borth, Ceredigion, von BBC Wales Investigates dabei ertappt, wie er einen Fremden erstach.
Trotz der Tatsache, dass die Ärzte seinen "sich verschlechternden geistigen Zustand" und die Gefahr, die er "mit Messern" darstellte, betonten, wurde er entlassen.
Lewis Stone, 71, wurde von dem 20-jährigen David Fleet angegriffen, als er mit seinem Hund Gassi ging, weil er "die Stimmen in seinem Kopf hörte."
Es gab "verpasste Gelegenheiten" bei der Betreuung von David Fleet, so ein interner Bericht des Hywel Dda University Health Board, aber die Lehren aus dem Fall wurden nicht direkt an andere Gesundheitsämter weitergegeben oder öffentlich gemacht.
Es gab keine gerichtsmedizinische Untersuchung oder eine externe Untersuchung des Mordes von 2019.
Nach Ansicht von Lord Carlile, einem ehemaligen Vorsitzenden der parlamentarischen Ausschüsse für die Gesetzgebung zur psychischen Gesundheit, würde die Vorschrift, dass in jedem Fall dieser Art eine ordnungsgemäße Untersuchung durchgeführt werden muss, in Wales den größten Unterschied bei der Verhinderung von Tötungsdelikten im Bereich der psychischen Gesundheit ausmachen.
Was beinhaltet eine gerichtsmedizinische Untersuchung?
- Eine gerichtsmedizinische Untersuchung wird immer dann durchgeführt, wenn ein Todesfall durch etwas Gewaltsames, Unnatürliches oder Unbekanntes verursacht worden zu sein scheint.
- Untersuchungsrichter sind eine besondere Art von Richtern, die nur dem Obersten Gerichtshof unterstehen und in der Regel Rechtsanwälte sind.
- Ihre Untersuchungen finden vor der Öffentlichkeit statt und können Zeugen und Material einbeziehen.
- In der Regel beantworten sie vier Fragen. In einigen spezialisierten Untersuchungsverfahren kann jedoch auch untersucht werden, ob Organisationen durch Fehler im Vorfeld zum Tod beigetragen haben.
- Sachverständige können keine Schuldzuweisungen an bestimmte Personen vornehmen, aber sie können eine "narrative" Schlussfolgerung darüber ziehen, wie der Tod eingetreten ist, und in ihren schriftlichen Berichten Schritte empfehlen, um künftige Tragödien zu verhindern.
"Es ist öffentlich, also ist es rechenschaftspflichtig, und die Beweise werden forensisch geprüft", erklärte Lord Carlile. "Damit meine ich, dass die Anwälte oder Anwälte die Zeugen, einschließlich der Sachverständigen, ins Kreuzverhör nehmen können, um sicherzustellen, dass alles aufgedeckt wird."
Er erklärte, dass es entscheidend sei, "die Lehren aus früheren Fällen zu berücksichtigen".
Nach Angaben mehrerer Gerichtsmediziner ist es unwahrscheinlich, dass bei psychischen Tötungsdelikten, die alle vor dem Krongericht verhandelt werden, ebenfalls eine Untersuchung durchgeführt wird, da dies das Risiko birgt, bereits gehörte Beweise zu wiederholen.
Einige der betroffenen Familien sind jedoch besorgt.
Sie sind der Meinung, dass mehr getan werden muss, um Informationen über mögliche Fehler und verpasste Chancen im Vorfeld von Morden zu sammeln.
Garvey Gayle tötete 2020 seinen Vater und stach vier Monate nach seiner Entlassung aus einer psychiatrischen Anstalt mehrfach auf seine Mutter Amanda ein.
Wenn ihr Sohn mehr Unterstützung erhalten hätte, so Amanda, hätte der Angriff vielleicht vermieden werden können.
Sie wartet immer noch darauf, ob Michaels Tod mehr als zweieinhalb Jahre später Gegenstand einer gerichtsmedizinischen Untersuchung sein wird.
Sie macht sich Sorgen, dass Lektionen, die helfen könnten, ähnliche Vorfälle zu verhindern, zu lange dauern.
Ich muss einfach wissen, wie das vielleicht hätte vermieden werden können, wenn wir mehr Unterstützung gehabt hätten, sagte sie.
"Im Moment gibt es viele Fragen, die unbeantwortet bleiben und auf die wir noch warten. "
Amanda setzt sich derzeit für eine Untersuchung nach Artikel 2 ein, eine besondere Art von Untersuchung.
Dabei soll untersucht werden, wie Michael zu Tode kam, und es soll festgestellt werden, ob Institutionen, die an der Betreuung ihres Sohnes beteiligt waren, geändert werden müssen.
Sie behauptete, dass es für ihre Familie von entscheidender Bedeutung sei, herauszufinden, ob es irgendetwas gab, das hätte getan werden können, um den Angriff zu verhindern.
Das neue Verfahren, das die walisische Regierung für diese unabhängigen Überprüfungen eingeführt hat, wird voraussichtlich weniger als ein Jahr dauern, nachdem sie angeordnet wurden.
Einer der ersten Fälle, die im Rahmen des neuen Systems untersucht werden, ist der von Garvey Gayle.
Amanda behauptete, sie sei angewiesen worden, bis zum dritten Jahrestag von Michaels Tod zu warten, bevor sie mit den Ergebnissen rechnen könne.
Sie sei "entsetzt" darüber, wie lange es gedauert habe.
Ich finde es den Familien gegenüber überhaupt nicht fair, so Amanda weiter. "Ich weiß nicht, warum diese Prozesse so lange gedauert haben. Ich wünsche mir nur, dass sich unsere Situation nicht bei einer anderen Familie wiederholt. "
Die walisische Regierung, das Cardiff and Vale University Health Board und die Polizei von Südwales erklärten, dass sie sich zu diesem Zeitpunkt aufgrund der laufenden Ermittlungen nicht zu dem Fall äußern könnten.
Die walisische Regierung erklärte, dass ihr neues Überprüfungssystem die Notwendigkeit einer "stärkeren Koordinierung und Kommunikation" zwischen den Organisationen bei der Untersuchung von Tötungsdelikten im Zusammenhang mit psychischer Gesundheit anerkennen werde. "
Die Notwendigkeit zahlreicher "lästiger und traumatisierender Überprüfungen" werde durch das neue System "beseitigt", so ein Sprecher.
Dem Statement folgte die Aussage, dass es "ein größeres Verständnis dafür schaffen wird, was während eines Vorfalls passiert ist und warum, und einen klaren Aktionsplan zur Verbesserung der Dienstleistungen liefern wird.
Wichtig sei, dass es garantiere, dass das Lernen in ganz Wales praktiziert werde, hieß es weiter.
