Am Tag nach dem Selbstmord eines Mannes hat ein NHS-Trust angeblich seine Unterlagen aktualisiert, um "ihre Fehler zu korrigieren."
Im Jahr 2017 verstarb der 33-jährige Charles Ndhlovu, während er vom Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust (CPFT) betreut wurde.
Die Art und Weise, wie sein Fall gehandhabt wurde, so seine Mutter Angelina Pattison, "hat mich sehr verärgert".
Der Trust sagte, aus Todesfällen zu lernen sei "lebenswichtig", aber er reagierte nicht auf die Behauptung, dass die Aufzeichnungen ergänzt wurden.
Ein ehemaliger CPFT-Mitarbeiter sagte, er habe seine Besorgnis über "mögliche kriminelle Aktivitäten" dem Trust gegenüber geäußert.
Herr Ndhlovu, der an paranoider Schizophrenie litt und in der Vergangenheit Drogenmissbrauch betrieben hatte, war zwei Monate lang in der Obhut von CPFT gewesen, als er starb.
Als er nach Ely verlegt wurde, wurde er von einem nahegelegenen Trust verlegt, und später wurde seine gemeindenahe Behandlung aufgehoben.
Angelina Pattison, seine Mutter, sagte der BBC, dass sie, obwohl sie aktiv in die Betreuung ihres Sohnes involviert war, "schockiert war, dass sie ihn verlegt haben, ohne mir etwas zu sagen".
Ein neuer Betreuungskoordinator, so Frau Pattison, wurde erst über die Verlegung informiert. Pattison erfuhr erst einen Tag vor ihrer geplanten Abreise nach Afrika davon.
Ihr Sohn verstarb, während sie nicht in Großbritannien war.
Als er verlegt wurde, hatte sich niemand von CPFT danach erkundigt, ob seine Familie an seiner Pflege beteiligt war, wie eine Untersuchung des Trusts über schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SUI) ergab.
"Sie hatten keine Informationen über die Adresse [meines Hauses] in seinem Pflegeplan, und der Pflegeplan wurde abgeschlossen, als er starb - als sie sich bemühten, ihre Fehler zu korrigieren, was sie auch getan haben", behauptete Frau Pattison.
"Das war also etwas, das mich wirklich verärgert hat. "
Frau Pattison reichte eine förmliche Beschwerde bei der Stiftung ein, während sie damals als Pflegehelferin bei der CPFT beschäftigt war.
Die Stiftung beauftragte Des McVey, einen beratenden Krankenpfleger und Psychotherapeuten, im Juli 2021 mit der Prüfung einer Beschwerde; es wird vermutet, dass diese Beschwerde von Frau Pattison eingereicht wurde. Die BBC hat separat mit Des McVey gesprochen.
Mr. McVey erklärte: "Mir ist aufgefallen, dass der Verstorbene zwar Pflegepläne hatte, diese aber erst am Tag nach seinem Tod erstellt und ausgewertet wurden, und ich war besorgt, dass dies von der SUI nicht bemerkt wurde. "Das hat mich wirklich beunruhigt", sagte er und fuhr fort: "Überraschenderweise gab es keinen Pflegeplan, der sich mit seinen Selbstmordgedanken befasste, und er hatte eine umfangreiche Vorgeschichte von Selbstmordversuchen. ".
Außerdem zeigte er sich beunruhigt über den Ansatz, der gewählt wurde, um möglichen Rassismus zu untersuchen, indem der Tod mit zwei kaukasischen Selbstmorden verglichen wurde, was seiner Meinung nach "ein mangelndes Verständnis für die Komplexität des institutionellen Rassismus zeigt."
Die SUI, so McVey, sei "nicht glaubwürdig", und er sei nicht in der Lage gewesen, die Untersuchung der Beschwerde abzuschließen.
Er behauptete, er habe sie über seine Überzeugung informiert, dass "die Risikobewertung so offensichtlich falsch war, dass sie nicht darauf geantwortet haben, warum sie ihn entgegen dem Rat seines derzeitigen Teams von der [gemeinschaftlichen Behandlungsanordnung] abgezogen haben."
Sie hätten "so viele spekulative Schlüsse gezogen, ohne jegliche Beweise und in einigen Fällen sogar gegenteilige Beweise", behauptete er.
Aber nach Angaben von Herrn McVey meldete sich sechs bis sieben Wochen lang niemand bei ihm, bevor er erfuhr, dass die Untersuchung jemand anderem übertragen worden war.
Obwohl Herr McVey den Trust in der Folgezeit verließ, wurde er nicht mehr in die Untersuchung einbezogen. McVey den Trust Anfang 2022 verließ, behauptete er, im Juni mit der neuen Geschäftsführerin Anna Hills gesprochen zu haben, um seine Bedenken zu äußern, "dass möglicherweise kriminelle Aktivitäten im Gange waren, Unterlagen gefälscht wurden und die SUI nicht glaubwürdig war".
Er behauptete, Frau Hills habe versprochen, eine Untersuchung durchzuführen, aber er habe keine Antwort erhalten.
"Ich denke, wenn alles gut funktioniert hätte, wäre Charles' Tod vermeidbar gewesen, denn es gab so viele Dinge", sagte die Mutter von Herrn Ndhlovu, die aus Newmarket, Suffolk, stammt. ".
Ein Gerichtsmediziner hatte zuvor die CPFT dafür kritisiert, dass sie "nicht glaubwürdig" sei und die Dinge für bare Münze nehme, wenn es um einen schwerwiegenden Zwischenfall im Zusammenhang mit dem Tod von James Nowshadi gehe.
Der Bericht wurde von anderen "nachgebessert", nachdem ein Hinweis auf die Selbstmordmethode von James Nowshadi entfernt worden war, sagte der Mitautor bei der Untersuchung aus.
Wie viele schwerwiegende ungünstige Vorfälle (SUIs) habe der Trust gemacht, fragte Herr McVey und verwies auf die Notwendigkeit einer externen Prüfung der SUIs der CPFT.
Ein Sprecher der CPFT reagierte auf die Anschuldigungen mit den Worten: "
Der Tod von Herrn Ndhlovu war tragisch, und unser anhaltendes Beileid gilt seiner Familie.
Damit wir in der Lage sind, die Pflege zu verbessern, sind die Patientensicherheit und die Lehren, die wir aus jedem Todesfall ziehen, entscheidend.
"Es gab zwar eine Verzögerung bei der Untersuchung einer Beschwerde der Mutter von Herrn Ndhlovu, wofür wir uns aufrichtig entschuldigen, aber diese Bedenken wurden 2022 gründlich untersucht, und eine weitere Überprüfung wurde von unserem Pflegedirektor durchgeführt, nachdem dem neuen CEO Bedenken vorgetragen worden waren.
Die Erkenntnisse aus dieser Überprüfung haben uns entscheidend dabei geholfen, unsere Verfahren für den Umgang mit Beschwerden und Vorfällen im vergangenen Jahr zu verbessern.
"Obwohl es keine Beweise für eine rassistische Diskriminierung von Herrn Ndhlovu während seiner Behandlung gab, nehmen wir alle Vorwürfe der Voreingenommenheit in unseren Verfahren sehr ernst und werden alle aufgeworfenen Fragen immer gründlich untersuchen.
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