Eine Frau wurde von einem gewalttätigen Krankenhauspatienten zu Boden gestoßen und erlag dann ihren schweren Verletzungen, so der Bericht des Gerichtsmediziners.
Im Ipswich Hospital verstarb Caryl Mclaren, 89, im Januar 2022.
Die andere Patientin, die an fortgeschrittener Demenz im Endstadium litt, hätte stärker überwacht werden müssen, so die Untersuchung.
Eine "breite Palette" von organisatorischen Änderungen sei vorgenommen worden, so das Krankenhaus.
In einem Interview mit der BBC sagte ihre Tochter Loraine Moss: "Es ist zu wenig zu spät; die Schritte hätten eingeleitet werden sollen, während sie dort war."
Sie sollte noch hier sein, also ist es wirklich schwierig. ".
Frau Mclaren, eine Bewohnerin von Essex, lebte weiterhin allein. Mclaren, die aus Holland-on-Sea in Essex stammte, wurde an Silvester mit Atemproblemen eingeliefert.
Sie wurde als "sehr unabhängig" beschrieben und ging trotz einer Reihe von Gesundheitsproblemen weiterhin zu Fuß zu den nahe gelegenen Geschäften.
Am Tag ihrer Entlassung befand sich Frau Mclaren in einer Toilettenkabine, als ein Mann die Tür aufstieß und sie zu Boden schickte.
Sechs Tage später, am 11. Januar, erlag die Großmutter ihren Verletzungen an Handgelenk, Rippe und Hüfte.
Obwohl Herr X seit fast drei Monaten Patient war, wurde die Untersuchung darüber informiert, dass er nicht zurechnungsfähig war und dass keine offizielle Beurteilung nach dem Mental Health Act für ihn durchgeführt worden war.
Ein Bericht über den Schutz von Erwachsenen kam zu dem Schluss, dass "der Vorfall hätte verhindert werden können", wenn es "mehr" Personal und Aufsicht gegeben hätte.
Das Personal erinnerte sich daran, dass der Sicherheitsdienst wegen seines Verhaltens bei fünf früheren Gelegenheiten gerufen wurde.
Er wurde am 29. November 2021 als entlassungsfähig eingestuft, aber das Personal war nicht in der Lage, schnell eine Pflegeeinrichtung für ihn zu finden, die ihn aufnehmen würde.
Nach der Untersuchung sagte Jay Moss, der Enkel von Frau McLaren, er wolle sich für neue Gesetze einsetzen, um zu verhindern, dass ältere Patienten in ungeeigneten gemischten Stationen untergebracht werden.
"Es gab eine Reihe von Krankenhausfehlern, die dies hätten verhindern können", erklärte er. "Ich werde alles tun, was nötig ist, um sicherzustellen, dass so etwas nicht noch einmal passiert.". ".
Die Familie hegt keine Feindseligkeit gegenüber Mr. X, so der Schwiegersohn des Paares, Mick Moss, aber jemandes Verhalten "hätte mehr überwacht werden müssen.". "Laut dem stellvertretenden Gerichtsmediziner Dr. Dan Sharpstone aus Suffolk starb sie an einem Polytrauma mit multiplen Frakturen als direkte Folge des Angriffs.
Nach dem Angriff wurde Frau McLaren angeblich bis zum Fünffachen der empfohlenen Dosis Oxycodon verabreicht, so die Aussage des Untersuchungsbeamten.
Wir sprechen der Familie von Frau Mclaren in dieser äußerst schwierigen Zeit unser aufrichtiges Mitgefühl und Beileid aus, sagte Giles Thorpe, leitender Krankenpfleger des East Suffolk and North Essex NHS Foundation Trust, der das Krankenhaus betreibt. "Als Ergebnis unserer eigenen gründlichen Untersuchung wurden im gesamten Trust eine Reihe von Änderungen vorgenommen, um sicherzustellen, dass wir aus den Ereignissen lernen. "
