Ein Mann, der ein älteres Ehepaar tödlich erstach, suchte in den Tagen vor dem Angriff zweimal das Krankenhaus auf, um sich wegen seiner psychischen Probleme behandeln zu lassen, so das Ergebnis der Untersuchung.
Am 24. Mai 2017 besuchte Thomas Scott McEntee zweimal das Daisy Hill Hospital. Zwei Tage später griff er die 83-jährigen Michael und Marjorie Cawdery an.
In ihrem Haus in Portadown, County Armagh, stach McEntee auf das Ehepaar ein.
Schizophrenie mit paranoiden Symptomen beeinträchtigte ihn.
Er hat eine Mindesthaftstrafe von 10 Jahren erhalten.
Die Southern Trust's Daisy Hill Klinik für psychische Gesundheit wurde von McEntee aus Kilkeel, County Down, ohne Termin am Mittwoch aufgesucht, wurde dem Gericht mitgeteilt. Er bat um Medikamente.
Das Home Treatment Crisis Response Team wurde kontaktiert, weil McEntees medizinische Vorgeschichte nicht in der Datenbank des Southern Trust aufgeführt war.
Die sechs Mitglieder des Teams, die in Krankenhäusern arbeiten, waren zu diesem Zeitpunkt alle mit Kunden im Einsatz.
Das Gericht wurde darüber informiert, dass einige von ihnen aufgrund der schlechten Mobilfunkabdeckung in der Gegend nicht erreichbar waren.
Eine Empfangsdame sagte bei der Untersuchung aus, dass es 45 Minuten gedauert habe, um ein Teammitglied zu erreichen.
Zunächst willigte McEntee ein, seine Ankunft zu verschieben, bis ein Teammitglied nach Newry zurückkehren konnte, um ihn zu treffen.
Aber um 16:30 BST, nachdem er etwa anderthalb Stunden gewartet hatte, ging er. Kein medizinischer Experte hatte ihn jemals untersucht.
Vier Stunden später suchte er das Krankenhaus erneut auf. Diesmal suchte er die Notaufnahme auf.
Dort sagte ein Assistenzarzt vor Gericht aus, dass der Mann behauptet habe, sich selbst verletzt zu haben und dass sich sein psychischer Zustand in den vergangenen Tagen plötzlich verschlechtert habe.
Er behauptete, er habe früher in Londonderry gelebt und dass das dortige Team für psychische Gesundheit über seine Vergangenheit Bescheid wisse. Er behauptete, dass er drei Tage lang keine Medikamente mehr genommen hatte, bevor er die Notaufnahme aufsuchte.
McEntee sagte dem Arzt, dass er nicht in der Lage wäre, sich selbst zu schützen, wenn er entlassen würde, weil er "lebensunwerte Gedanken" habe.
Der Arzt rief die leitende Krankenschwester für psychische Gesundheit des Craigavon Hospitals an und sprach mit einem Mitarbeiter des Teams für psychische Gesundheit.
Da es im Southern Trust keine medizinischen Unterlagen gab, versprach er, sich mit dem Western Trust in Verbindung zu setzen, wo McEntee behandelt worden war, und sich wieder bei ihr zu melden.
Die Ärztin sagte vor Gericht aus, dass McEntee ihrer Meinung nach eine psychiatrische Untersuchung benötigte, weil sie sich an diesem Tag selbst verletzt und Selbstmordgedanken geäußert hatte.
Als das Team für psychische Gesundheit in Craigavon sie zurückrief, wurde ihr mitgeteilt, dass der Patient keine Untersuchung benötige, weil seine "lebensunwerten Gedanken" anhaltend seien und mit seiner Erkrankung zusammenhingen, und dass er entlassen werden könne; das Team würde sich am nächsten Morgen mit ihm in Verbindung setzen.
Auf die Frage, ob sie eine Beurteilung für notwendig halte, antwortete die Ärztin mit "Ja".
Auf die Frage des Gerichtsmediziners, ob sie sich gegen die Entscheidung gesträubt oder darüber diskutiert habe, antwortete sie, sie glaube, dass die leitende Krankenschwester für psychische Gesundheit "Erfahrung und Fachwissen eingesetzt habe, um diese Entscheidung zu treffen".
Sie behauptete, dass sie diejenige war, die die Überweisung vornahm, und dass sie der Meinung war, dass die Entscheidung der psychiatrischen Krankenschwester mit Hilfe von Informationen des Western Trust und mehr beruflicher Erfahrung getroffen worden war.
Thomas McEntee wurde mit der Anweisung aus dem Krankenhaus entlassen, dass sich das Krisenteam am nächsten Tag mit ihm in Verbindung setzen würde, wenn er in der Notaufnahme anrief und eine Telefonnummer hinterließ.
Nachdem ein Sozialarbeiter eine Übernachtungsmöglichkeit für Obdachlose in einem nahe gelegenen Hotel besorgt hatte, verließ er das Krankenhaus. Er hatte kein Telefon.
Ein Abschnitt des Formulars zur Beurteilung des psychischen Risikos, das ein Arzt ausfüllen musste, war dem diensthabenden Arzt der Notaufnahme nicht bekannt, wie sich vor Gericht herausstellte.
McEntee wäre als Patient mit mittlerem Risiko eingestuft worden und hätte nicht ohne Beurteilung entlassen werden können, so der Rechtsvertreter der Familie Cawdery, wenn das Formular korrekt ausgefüllt worden wäre.
Nach Angaben des leitenden Krankenpflegers des Krisenreaktionsteams für die häusliche Behandlung hat das System "nicht so gut funktioniert, wie es hätte funktionieren sollen".
Ihm zufolge ermöglichen neue Verfahren die Kontaktaufnahme mit einem Schichtkoordinator für den Fall, dass alle Teammitglieder auf Abruf sind. Dadurch werden die Klienten schneller behandelt.
Um das Problem des schwachen Mobilfunkempfangs in Süd-Armagh und Mourne zu lösen, wird auch ein neues Funkrufsystem eingeführt.
Die Untersuchung dauert an.
