Das System, das in Nordirland zum Schutz der schutzbedürftigsten Erwachsenen eingerichtet wurde, hat bei einem älteren Demenzkranken versagt.
Nachdem Stanley O'Neill drei Monate lang nicht geduscht hatte, wurde er mit einer um seinen Hals gewickelten Schnur aufgefunden.
Diese und andere Mängel wurden trotz medizinischer Empfehlungen nicht für Untersuchungen zum Schutz von Erwachsenen gemeldet.
In einer Untersuchung wurde das Pflegeheim kritisiert, weil es nicht ehrlich und offen mit der Familie des 79-Jährigen umgegangen war.
Im Krankenhaus verstarb Herr O'Neill am 20. Dezember 2021.
Eine Untersuchung des Belfast Trust stellte eine Reihe von Mängeln in seiner Pflege fest, die seine Familie nach eigenen Angaben "am Boden zerstört" haben.
Bradley Manor Care Home drückte der Familie von Herrn O'Neill in einem Schreiben sein Beileid und Bedauern aus.
Ein Sprecher erklärte: "Die Sicherheit unserer Bewohner ist und war für uns immer von größter Bedeutung, aber in diesem Fall haben wir es versäumt, einige hohe Standards zu erfüllen, die zu Recht von uns erwartet werden.
"Obwohl wir uns nicht entschuldigen wollen, war die Covid-19-Pandemie eine historisch bedeutsame Zeit für den Sektor der sozialen Betreuung von Erwachsenen. Wir waren besonderen Belastungen und einem außerordentlich schwierigen Umfeld ausgesetzt. "
Wenn Mitarbeiter, Familienangehörige oder Patienten Bedenken über das Wohlergehen schutzbedürftiger Erwachsener innerhalb des Gesundheitssystems äußern, soll das Erwachsenenschutzsystem Schutz bieten. .
Die nordirische Aufsichtsbehörde für das öffentliche Gesundheitswesen behauptete jedoch in einem Interview mit BBC News NI, dass schutzbedürftige Erwachsene in Nordirland vernachlässigt würden. .
Großvater O'Neill und Sophie O'Neill hatten eine sehr enge Beziehung; sie bezeichnete ihn als "den Felsen" ihrer Familie.
Als jedoch bei Stanley O'Neill Demenz diagnostiziert wurde, änderte sich alles. .
Es folgten eine Reihe von Pflegeheim- und Krankenhausaufenthalten, da die Dinge zu Hause nicht mehr zu bewältigen waren.
Im Januar 2021, während der Pandemie, zog Stanley O'Neill in das Bradley Manor in Nord-Belfast ein. Nach einem Krankenhausaufenthalt wies ihn der Belfast Trust diesem Ort zu.
Seine Enkelin Sophie behauptete, dass ihrer Familie eine Reihe besorgniserregender Vorfälle gemeldet wurden.
"Zuerst gab es zwei nächtliche Stürze, die unbemerkt blieben, und wir waren besorgt, aber dann sah ich, dass seine Rufglocke aus seinem Zimmer genommen worden war", sagte sie.
"Ich habe das Personal gefragt, und sie sagten, man habe gesehen, wie er sich die Schnur um den Hals gelegt habe, und sie hätten sie entfernt. Erst ein paar Wochen später wurde es uns mitgeteilt. .
"Ich war völlig schockiert und fragte mich, warum es so lange gedauert hatte, seine Familie zu informieren", fuhr Sophie fort. .
"Für mich gab es also Sicherheitsbedenken, aber es wurde nichts unternommen. " .
Im Dezember 2021, als Sophies Großvater ins Krankenhaus gebracht wurde, hörte sie nach eigenen Angaben zum ersten Mal den Ausdruck "Schutzüberweisung".
Mr. O'Neill wurde ins Mater Hospital in Belfast gebracht, nachdem Sophie ihn bewusstlos in seinem Zimmer in Bradley Manor aufgefunden hatte.
Als ich dort ankam, sagte mir ein Mitarbeiter des Krankenhauses, dass sie sich Sorgen um Opa machten.
"Sie behaupteten, dass seine Mundhygiene die schlechteste war, die sie je gesehen hatten, und zu diesem Zeitpunkt begann das Krankenhaus, eine Überweisung an die Erwachsenenschutzbehörde zu erwägen. "
14 Tage nach seiner Einlieferung in das Krankenhaus am 6. Dezember verstarb Stanley O'Neill.
Die Ermittler wussten nicht, dass er verstorben war, da seine Familie erst zwei Tage nach seinem Tod von der Überweisung an die Erwachsenenschutzbehörde informiert wurde.
Der Gerichtsmediziner wurde mit dem Fall betraut und wird letztendlich die offizielle Todesursache feststellen.
"Für meinen Großvater war es zu spät", sagte Sophie. "Der Sinn einer Schutzüberweisung ist es, jemanden zu schützen. "
Der Belfast Trust betrachtete den Fall von Stanley O'Neill schließlich als ernsten Zwischenfall.
Ein schwerwiegender Zwischenfall ist jede Situation, die einen schweren unbeabsichtigten oder unerwarteten Schaden für Patienten verursacht hat oder hätte verursachen können. Innerhalb von 12 Wochen nach dem Meldedatum des Vorfalls muss ein Untersuchungsbericht vorgelegt werden.
Ein Entwurf des Berichts wurde seiner Familie im April 2023 übergeben. Es wurde Folgendes festgestellt:
- Es gab einige Bereiche der Pflege von Herrn O'Neill in Bradley Manor während der letzten drei Monate seines Lebens, die nicht dem erwarteten Standard entsprachen.
- Es wurde versäumt, mit der Familie in Kontakt zu treten, um effektiver und offener mit ihr zu kommunizieren.
- Die letzten drei Lebensmonate von Herrn O'Neill wurden ohne Dusche verbracht.
- Das Pflegeheim versäumte es, eine angemessene Mundpflege anzubieten.
- Das Pflegeheim stellte fest, dass Herr O'Neill bei der Körperpflege aggressiv war.
- Nach einer Reihe von Stürzen im Pflegeheim schlug es keine Änderungen vor, um künftige Stürze zu verhindern oder zu vermindern.
- Es wurde nicht als Vorfall im Rahmen des Erwachsenenschutzes behandelt, als Herr O'Neill mit einer Klingelschnur um den Hals aufgefunden wurde, und die Familie wurde nicht umgehend benachrichtigt.
- Die Ursache eines Vorfalls oder die Art und Weise, wie er gemeldet werden sollte, war dem Personal nicht immer klar.
- Die Abteilung für Erwachsenenschutz erhielt einen Hinweis auf einen weiteren Vorfall, bei dem Herr O'Neill gesehen wurde, wie er einen Mitbewohner schlug. Obwohl seine Familie nicht informiert war, wurde dies als Zeichen einer Verschlechterung seines Zustands angesehen.
Alle an der Betreuung von Stanley O'Neill beteiligten Parteien hatten dem Bericht zufolge versagt.
Als Reaktion auf den Bericht über den Fall von Stanley O'Neill wurden Lehrbriefe über den Umgang mit Fragen des Erwachsenenschutzes an Mitarbeiter des Gesundheits- und Sozialwesens verteilt. O'Neills Fall.
Von 4.778 im Jahr 2019 auf 6.897 im Jahr 2021 ist die Zahl der Überweisungen zum Schutz von Erwachsenen in Nordirland gestiegen. .
Der Anstieg könnte mit dem "größeren öffentlichen Bewusstsein für den Missbrauch von Erwachsenen" zusammenhängen, so das Gesundheitsministerium.
Die Unzulänglichkeiten im Fall von Herrn O'Neill kommen zu einer Zeit, in der der Ombudsmann für den öffentlichen Dienst in Nordirland (NIPSO) seine Besorgnis über das System zum Schutz von Erwachsenen in Nordirland zum Ausdruck gebracht hat.
"Ich denke, aus einer Reihe von Fällen, die in mein Büro gekommen sind, geht klar hervor, dass unser System zur Sicherung von Erwachsenen nicht zweckmäßig ist", sagte die Ombudsfrau Margaret Kelly.
"Die meiste Zeit war es Aufgabe der Familien, das medizinische Personal auf mögliche Pflegemängel hinzuweisen, und das ist falsch. "
In sieben der acht Fälle, die das Büro des Ombudsmannes in den letzten Jahren bearbeitet hat, gab es ein Problem mit dem Schutz von Erwachsenen.
Zu den vom Ombudsmann bearbeiteten Fällen gehörten:
- Eine Person, die erstickte und dann erbrach, nachdem sie unsachgemäß in einem Bett gelagert wurde.
- ein Patient, der unterernährt war und einen gewissen Grad an Unterernährung aufwies.
- ein Erwachsener, der aufgrund einer Lernbehinderung keine Schmerzmittel erhielt.
- Eine Bewohnerin brach sich bei unsachgemäßer Pflege das Bein und erstickte 24 Stunden lang an ihrem Gebiss, bevor das Pflegeheim bemerkte, was geschehen war.
Obwohl diese Fälle schwerwiegende Mängel aufzeigen, sind sie nach Ansicht von Frau Kelly nur die Spitze des Eisbergs.
"Nordirland läuft Gefahr, beim Schutz der Schwächsten ins Hintertreffen zu geraten", sagte sie weiter.
Trotz der Versprechungen mehrerer Gesundheitsminister bleibt Nordirland die einzige Region des Vereinigten Königreichs und Irlands, in der es keine speziellen Gesetze zum Schutz von Erwachsenen gibt.
Ein neues Gesetz zum Schutz von Erwachsenen wird nach der Wiedereinberufung der nordirischen Exekutive und der Versammlung eingeführt werden, so das Gesundheitsministerium, das einräumte, dass das derzeitige Gesetz "Mängel" aufweist."
Das Wohlergehen der Bewohner ist Bradley Manor nach eigenen Angaben ein wichtiges Anliegen, und es hat bereits eine Reihe von Änderungen vorgenommen, um die in dem Bericht festgestellten Mängel zu beheben.
Der Belfast Trust teilte mit, dass er die Überwachung in dem Pflegeheim verstärkt und an der Verbesserung von Qualität und Sicherheit gearbeitet habe.
Sophie sagte, als sie an die Situation ihres Großvaters zurückdachte: "Wenn andere Familien so etwas durchmachen, kann ich ihnen nur raten, sich nicht zu scheuen, für ihren geliebten Menschen zu sprechen. "
In der Pflege gescheitert.
Ein fehlerhaftes Schutzsystem. Eine Familie auf der Suche nach Lösungen. Hier ist Stanleys Geschichte.
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