El día después de que un hombre se suicidara, una fundación del NHS supuestamente actualizó sus registros para "corregir sus errores"."
En 2017, Charles Ndhlovu, de 33 años, falleció mientras recibía atención del Cambridgeshire and Peterborough NHS Foundation Trust (CPFT).
La forma en que se había manejado su caso, según su madre Angelina Pattison, "me molestó tanto".
El fideicomiso dijo que aprender de las muertes era "vital", pero no respondió a la afirmación de que se estaban agregando los registros.
Según un antiguo empleado de CPFT, planteó sus preocupaciones sobre "posibles actividades criminales" con el fideicomiso.
El Sr. Ndhlovu, que tenía un diagnóstico de esquizofrenia paranoide y un historial de abuso de sustancias, había estado bajo el cuidado de CPFT durante dos meses cuando falleció.
Cuando se trasladó a Ely, fue transferido desde un centro cercano, y más tarde se le levantó la orden de tratamiento comunitario.
Angelina Pattison, su madre, dijo a la BBC que a pesar de estar activamente involucrada en el cuidado de su hijo, estaba "sorprendida de que lo transfirieran sin siquiera decírmelo".
Según Ms. Pattison, sólo se dio a conocer el día antes de que ella tenía previsto salir para África.
Su hijo falleció mientras ella estaba fuera del Reino Unido.
Cuando fue trasladado, nadie de CPFT había preguntado si su familia había estado involucrada en su cuidado, de acuerdo con una revisión de incidentes adversos graves (SUI) de la confianza.
"No tenían ninguna información sobre la dirección de [mi casa] en su plan de atención, y el plan de atención se completó cuando falleció - cuando estaban luchando para corregir sus errores, lo que han hecho", afirmó la Sra. Pattison.
"Así que en realidad fue algo que realmente me molestó. "
La Sra. Pattison presentó una queja formal ante el fideicomiso mientras estaba empleada como asistente de atención médica por CPFT en ese momento.
El fideicomiso pidió a Des McVey, una enfermera consultora y psicoterapeuta, que examinara una queja en julio de 2021; se presume que esta queja fue hecha por la Sra. Pattison. La BBC ha hablado por separado con Des McVey.
El Sr. McVey declaró: "Me di cuenta de que el fallecido sí tenía planes de atención, pero fueron creados y evaluados el día después de su muerte, y me preocupaba que esto no fuera notado por el SUI. ".
Esto, dijo, "realmente me alarmó", y continuó: "Sorprendentemente, no había ningún plan de atención para abordar su ideación suicida y tenía. un extenso historial de intentos de suicidio. "
Además, se mostró preocupado por el enfoque adoptado para investigar el posible racismo al contrastar la muerte con dos suicidios de caucásicos, lo que, según afirmó, "demostraba una escasa comprensión de las complejidades del racismo institucional".".
El SUI, según el Sr. McVey, "no era creíble", y fue incapaz de completar la investigación de la queja.
Afirmó que les informó de su creencia de que "la evaluación de riesgos era tan notablemente incorrecta, que no habían respondido a por qué le habían sacado de la [orden de tratamiento comunitario] en contra del consejo de su equipo actual."Pero según McVey, nadie se puso en contacto con él durante seis o siete semanas antes de que se enterara de que la investigación había sido asignada a otra persona. McVey dejó el fideicomiso a principios de 2022, afirmó que en junio habló con la nueva consejera delegada, Anna Hills, para expresarle su preocupación "por la posibilidad de que se estuvieran produciendo actividades delictivas, falsificación de documentación y que el SUI fuera poco creíble".
Afirmó que la Sra. Hills había prometido llevar a cabo una investigación, pero que no ha recibido respuesta.
"Creo que si todo funcionaba bien la muerte de Charles iba a poder evitarse, porque había muchas cosas", dijo la madre del Sr. Ndhlovu, que es de Newmarket, Suffolk. para evitar que muriera. "
Un forense ha criticado anteriormente a CPFT por "no ser creíble" y tomarse las cosas al pie de la letra en relación con un grave incidente adverso relacionado con la muerte de James Nowshadi.
La reseña fue "retocada" por otras personas después de que se eliminara una referencia al método de suicidio del señor Nowshadi, según declaró el coautor en la investigación.
Cuántos incidentes gravemente desfavorables (SUIs) han sido realizados por la confianza, preguntó el Sr. McVey, en referencia a la necesidad de una auditoría externa de los SUIs de CPFT.
Un portavoz de CPFT respondió a las acusaciones diciendo: "La muerte del Sr. Ndhlovu fue trágica, y nuestras continuas condolencias se extienden a su familia.
Para que podamos mejorar la atención, la seguridad del paciente y las lecciones aprendidas de cada muerte son cruciales.
"Aunque se produjo un retraso en la investigación de una queja presentada por la madre del Sr. Ndhlovu, por lo que pedimos sinceras disculpas, esas preocupaciones se investigaron a fondo en 2022, y nuestro director de enfermería llevó a cabo una nueva revisión tras las preocupaciones planteadas al nuevo director general.
Las lecciones de la revisión fueron cruciales para ayudarnos a mejorar nuestros procedimientos de gestión de quejas e incidentes durante el año pasado.
"Aunque no hubo pruebas de discriminación racial contra el Sr. Ndhlovu durante su tratamiento, nos tomamos muy en serio cualquier acusación de parcialidad en nuestros procedimientos y siempre investigaremos a fondo cualquier cuestión planteada.
"
Los procedimientos de gestión de quejas e incidentes del año pasado se llevaron a cabo de forma exhaustiva. "
