La joven de 15 años que falleció en el hospital tras intentar suicidarse había esperado dos semanas por una cama en una unidad de salud mental, según las conclusiones de una investigación.
El 3 de febrero de 2022, Madeleine Savory se autolesionó y posteriormente fue ingresada en el Hospital de Ipswich.
No se localizó una cama antes de su muerte, a pesar de que se intensificó la petición de camas después de que el personal planteara preocupaciones por la seguridad.
La región este de Inglaterra del NHS tenía 19 jóvenes esperando camas en febrero de 2022, según se informó al tribunal.
La familia de Madeleine dijo que estaban "abrumados por el dolor y la ira" en una declaración al iniciarse la investigación el lunes.
Después de ser derivada a los servicios de salud mental tras un ingreso hospitalario en septiembre de 2021, Madeleine -que utilizaba los pronombres they/them- había estado bajo el cuidado de Norfolk andamp; Suffolk NHS Foundation Trust (NSFT).
El 21 de octubre, cuando fueron evaluados, se descubrió que tenían disforia de género, ansiedad, bajo estado de ánimo y restricción alimentaria.
Según el testimonio prestado ante el Tribunal Forense de Suffolk, cometieron autolesiones en varias ocasiones entre septiembre y febrero, lo que hizo que su familia se preocupara cada vez más por su riesgo.
Se habían autolesionado el 3 de febrero tras salir del instituto Northgate de Ipswich, pero la institución no había alertado a nadie sobre ellos durante más de una hora, según la información facilitada a la investigación.
El 7 de febrero, fueron hospitalizados y añadidos a una lista de espera para una cama en una unidad de salud mental.
El 19 de febrero, mientras esperaban una cama, intentaron suicidarse. Fallecieron una semana más tarde, según la investigación, que comenzó el lunes.
Al intentar conseguir camas de "nivel 4" para los jóvenes debido a la disponibilidad de camas en la zona, Emma Ellis, que trabajaba como jefa del equipo comunitario para niños y jóvenes de East Suffolk en NSFT, dijo que estaba "frustrada".
Según ella, se había vuelto más difícil debido al cierre de camas y a la pandemia.
Después de que el personal del pabellón expresara su preocupación por no poder mantener a salvo a Madeleine tras descubrir objetos que habían escondido y que podían ser utilizados para autolesionarse, la solicitud de camas fue revisada el 14 de febrero.
El equipo de salud mental sugirió añadir personal y financiación para la gestión de riesgos.
"Así que aquí estamos de nuevo, otra persona esperando una cama de nivel 4", escribió la Sra. Ellis en un correo electrónico a la sala ofreciendo su apoyo.
El juez de instrucción Darren Stewart le preguntó sobre la frecuencia de este problema.
Ella respondió que, en su opinión, era un "problema significativo", especialmente a la luz de la pandemia.
La investigación está en curso.
Puede obtener ayuda a través de la si se ve afectado por los problemas de esta historia. La Línea de Acción de la BBC.
