El sistema establecido en Irlanda del Norte para salvaguardar a los adultos más vulnerables falló con un anciano enfermo de demencia.
Después de pasar tres meses sin ducharse, Stanley O'Neill fue descubierto con una cuerda enrollada alrededor del cuello.
Este y otros fallos no fueron denunciados en las investigaciones de salvaguarda de adultos a pesar de las recomendaciones médicas.
En una revisión, el hogar de ancianos fue criticado por no ser honesto y abierto con la familia del anciano de 79 años.
En el hospital, el Sr. O'Neill falleció el 20 de diciembre de 2021.
Una investigación de Belfast Trust encontró una serie de deficiencias en su cuidado que, según su familia, les han dejado "devastados".
Bradley Manor Care Home expresó sus condolencias y pesar a la familia de Mr.
"La seguridad de nuestros residentes es, y siempre ha sido, de suma importancia para nosotros, pero en esta ocasión, no hemos cumplido con algunos de los altos estándares que se esperan de nosotros.
"Aunque no ponemos excusas, la pandemia de Covid-19 fue un momento históricamente significativo para el sector de la asistencia social de adultos. Nos enfrentamos a tensiones particulares y a un entorno extraordinariamente difícil. ".
Cuando los empleados, familiares o pacientes expresan su preocupación por el bienestar de adultos vulnerables dentro del sistema sanitario, el sistema de protección de adultos está diseñado para ofrecer protección. .
Sin embargo, el organismo de control de la sanidad pública de Irlanda del Norte afirmó en una entrevista con BBC News NI que los adultos vulnerables de Irlanda del Norte estaban siendo desatendidos. .
El abuelo O'Neill y Sophie O'Neill tenían una relación muy estrecha; ella se refería a él como "la roca" de su familia. .
Pero cuando a Stanley O'Neill le diagnosticaron demencia, todo cambió. .
Siguieron varias estancias en residencias de ancianos y hospitales a medida que las cosas en casa se volvían inmanejables.
El Sr. O'Neill se trasladó a Bradley Manor en el norte de Belfast en enero de 2021, durante la pandemia. Tras una estancia en el hospital, el Trust de Belfast le asignó ese lugar.
Su nieta Sophie afirmó que se informó a su familia de una serie de incidentes preocupantes.
"Al principio, hubo dos caídas nocturnas que pasaron desapercibidas, y nos preocupamos, pero luego vi que su timbre de llamada había sido retirado de su habitación", dijo. Pregunté al personal y me dijeron que le habían visto enrollándose el cordón alrededor del cuello y que se lo habían quitado. No nos lo comunicaron hasta unas semanas después. Me quedé totalmente sorprendida y perpleja de por qué habían tardado tanto en informar a su familia", continuó Sophie. .
"Para mí, había motivos de seguridad, pero no se hizo nada. " .
En diciembre de 2021, cuando el abuelo de Sophie fue llevado al hospital, ella afirma que escuchó por primera vez la frase "remisión de salvaguarda". .
El Sr. O'Neill fue trasladado al Mater Hospital de Belfast después de que Sophie lo descubriera inconsciente en su habitación de Bradley Manor. .
Cuando llegué, un miembro del personal del hospital me dijo que estaban preocupados por el abuelo.
"Afirmaron que su higiene bucal era la peor que habían presenciado nunca, y en ese momento, el hospital empezó a discutir una derivación para la salvaguarda de adultos. "
14 días después de ser ingresado en el hospital, el 6 de diciembre, Stanley O'Neill falleció.
Los investigadores no sabían que había fallecido cuando su familia no fue informada de la derivación para la salvaguarda de adultos hasta dos días después de su muerte. .
Se ha dado el caso al forense, que finalmente determinará la causa formal de la muerte.
"Esto fue demasiado tarde para mi abuelo", dijo Sophie. "El objetivo de una derivación de salvaguarda es proteger a alguien. ".
El Belfast Trust finalmente consideró el caso de Stanley O'Neill como un Incidente Adverso Grave.
Un evento adverso grave es cualquier situación que causó o podría haber causado un daño grave no intencionado o inesperado a los pacientes. En un plazo de 12 semanas a partir de la fecha de notificación del incidente, deben presentarse los informes de la investigación.
Un borrador del informe fue entregado a su familia en abril de 2023. Lo que se descubrió fue:
- Hubo algunas áreas del cuidado del Sr. O'Neill en Bradley Manor durante los últimos tres meses de su vida que no cumplieron con el estándar esperado.
- Hubo un fallo en la interacción con la familia para comunicarse con ellos de forma más efectiva y abierta.
- Los tres últimos meses de vida del Sr. O'Neill transcurrieron sin ducha.
- La residencia de ancianos no ofreció una atención bucodental adecuada.
- La residencia de ancianos observó casos de agresividad del Sr. O'Neill mientras le proporcionaba cuidados personales.
- No sugirió ningún cambio para prevenir o disminuir futuras caídas después de varias caídas en la residencia de ancianos.
- No se trató como un incidente de salvaguarda de adultos cuando se descubrió al Sr. O'Neill con un cordón de timbre de llamada alrededor del cuello, y no se notificó rápidamente a la familia.
- La causa de un incidente o la forma en que debía notificarse no siempre estaba clara para el personal.
- La protección de adultos recibió una remisión en relación con otro incidente en el que se vio al Sr. O'Neill golpear a otro residente. Aunque no se informó a su familia, se pensó que era un signo del empeoramiento de su estado.
Todas las partes involucradas en el cuidado del Sr. O'Neill, según el informe, habían fallado.
Cartas de aprendizaje sobre cómo manejar los problemas de protección de adultos se han distribuido al personal de salud y de asistencia social en respuesta al informe sobre el caso del Sr. O'Neill. O'Neill.
De 4,778 en 2019 a 6,897 en 2021, Irlanda del Norte ha visto un aumento en el número de derivaciones para la salvaguardia de adultos. .
El aumento puede estar relacionado con "una mayor conciencia pública sobre el abuso de adultos", según el Departamento de Salud. .
Las deficiencias en el caso del Sr. O'Neill se producen en un momento en el que el Defensor del Pueblo de los Servicios Públicos de Irlanda del Norte (NIPSO) ha expresado su preocupación por el sistema de protección de adultos en Irlanda del Norte.
"Creo que está claro, por una serie de casos que han llegado a mi oficina, que nuestro sistema de salvaguarda de adultos no es adecuado para su propósito", dijo la Defensora del Pueblo, Margaret Kelly.
"Muchas veces, han sido las familias las que han tenido que alertar al personal médico de posibles deficiencias en la atención, y eso es un error. "
En siete de los ocho casos de residencias de ancianos y cuidados que la oficina del Defensor del Pueblo trató en los últimos años, había un problema con la salvaguarda de adultos.
Los casos tratados por el Defensor del Pueblo incluyeron:.
- Una persona que se asfixió, y luego vomitó, tras ser colocada incorrectamente en una cama.
- Un paciente que estaba mal alimentado y presentaba cierto grado de desnutrición.
- Un adulto que no recibía medicación para el dolor debido a problemas de aprendizaje.
- Una residente que no recibió los cuidados adecuados se rompió una pierna y se atragantó con su dentadura postiza durante 24 horas antes de que la residencia se diera cuenta de lo ocurrido.
Aunque estos casos demuestran graves deficiencias, Kelly cree que son sólo la punta del iceberg.
"Irlanda del Norte corre el peligro de quedarse atrás en lo que respecta a la protección de nuestros más vulnerables", continuó. ".
A pesar de las promesas de varios ministros de Sanidad en este sentido, Irlanda del Norte sigue siendo la única región del Reino Unido y de Irlanda que carece de una legislación específica sobre salvaguarda de adultos.
Un nuevo proyecto de ley sobre salvaguarda de adultos se presentará una vez que el Ejecutivo y la Asamblea de Irlanda del Norte vuelvan a reunirse, según el Ministerio de Sanidad, que reconoció que la ley actual tiene "carencias".".
El bienestar de sus residentes, según Bradley Manor, es su principal preocupación, y ya ha realizado una serie de cambios para subsanar las deficiencias señaladas en el informe.
El Belfast Trust informó de que había incrementado la supervisión en la residencia y trabajado para poner en marcha mejoras de calidad y seguridad. .
Sophie dijo, recordando la situación de su abuelo: "Si alguna otra familia pasa por esto, sólo les aconsejo que no tengan miedo de hablar por su ser querido". ".
En Care Failed.
Un sistema de protección defectuoso. Una familia en busca de soluciones. Aquí está la historia de Stanley.
En BBC iPlayer ahora mismo (sólo Reino Unido).
